№
дата выдачиназвание выдавшего
органа(указывается наименование организации, которой дается согласие)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, адрес электронной почты, контактный(е) телефон(ы), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), в целях осуществления действий по подключению меня к вычислительно-информационным системам лояльности, предоставляющим мне право на получение бонусов и других видов скидок в результате посещения мной данной организации. Предоставляю указанной организации право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.подпись
Ф.И.О